ประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” คิดใหม่ก่อนตัดสินใจซื้อกรมธรรม์

ถือเป็นประเด็นใหม่ แต่เป็นประเด็นใหญ่และสำคัญ สำหรับผู้ที่ต้องการจะทำประกันสุขภาพ กับประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” หรือ Copayment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐาน (New Health Standard) ซึ่งจะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 นี้

หลายคนมองว่า การเลือกซื้อประกันสุขภาพด้วยเงินก้อนใหญ่ ก็เพราะหวังใช้บริการยามเจ็บไข้ ได้ป่วย โดยเฉพาะเมื่อเป็นโรคเรื้อรัง หรือโรคร้ายแรงที่ต้องการการรักษาพยาบาลต่อเนื่อง และต้องใช้เงินจำนวนมาก 

แต่วันนี้ คนที่จะซื้อประกันสุขภาพต้องคิดใหม่ ทำใหม่ ศึกษาเงื่อนไขให้ดีก่อนตัดสินใจควักเงินจ่าย ซึ่งอาจจะผิดหวัง และมาเรียกร้องหาความยุติธรรม

เงื่อนไขที่จะต้องทำความเข้าใจ สำหรับผู้ที่จะซื้อประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” ใน 3 กรณี คือ

กรณีที่ 1 เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) เช่น เวียนศรีษะ ปวดหัวไข้ไม่ระบุสาเหตุ ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ กล้ามเนื้ออักเสบท้องเสีย โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น ซึ่งการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่ 2 เจ็บป่วยโรคทั่วไป ซึ่งการเคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่า หรือ เท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ส่วนกรณีที่ 3 การเคลมหากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ผลลัพธ์จากทั้งสองกรณีจะเข้าเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

ส่วนการพิจารณาว่าจะเข้าข่ายการร่วมจ่ายหรือไม่นั้น ผู้ที่ซื้อกรมธรรม์ในปี 2568 จะต้องดูอัตราการเคลมใน ปี 2569 และจะส่งผลต่อการเริ่มมีผลให้ต้องร่วมจ่ายใน ปี 2570 แต่ก็ใช่ว่าผู้ทำประกันจะต้องจ่ายแบบร่วมจ่ายทุกรอบปี เพราะหากในปีถัดไป คือ ในปี 2570 อัตราการเคลมดีขึ้น และอยู่ภายใต้เงื่อนไขที่กำหนด สัญญาประกันสุขภาพในปีถัดไปก็ไม่มีเงื่อนไข “ร่วมจ่าย” ก็ได้

วันนี้การจะพิจารณาเลือกซื้อประกันสุขภาพ นอกจากจะต้องพิจารณาเรื่องของเงินที่ต้องจ่าย ให้ครอบคลุมกับวงเงินที่ได้รับจากการรักษาพยาบาลแล้ว ยังต้องคำนึงถึงเงื่อนไขแฝงที่แนบมา ไม่ว่าจะเป็น โรคภัยต่างๆ ที่ครอบคลุม ข้อกำหนดในการเบิกจ่าย สิทธิพิเศษที่ได้รับและต้องจ่ายเพิ่ม

แต่เมื่อคิดถึงความคุ้มค่า ความสะดวกที่ได้รับ เมื่อเปรียบเทียบกับ “30 บาทรักษาทุกที่” หรือ “ประกันสังคม” แล้ว หลายคนก็เลือกที่จะยอมจ่ายเงินก้อนโต ซื้อประกันสุขภาพแทน

หน้า 6 หนังสือพิมพ์ฐานเศรษฐกิจปีที่ 44  ฉบับที่ 4,072 วันที่ 20 - 22 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2568