การปลูกถ่ายอวัยวะในผู้สูงวัยกับการแพทย์แบบแม่นยำ Precision Medicine

เมื่ออาทิตย์ที่ผ่านมา ผมได้เดินทางไปเชียงรายเพื่อร่วมงานศพของแม่ยายผม ที่ท่านเสียชีวิตที่นั่น ในช่วงของกลางวันที่ผมว่างๆ ผมจึงได้เดินทางไปที่อำเภอแม่สรวย เพื่อไปเรียนพบท่านอดีตปลัดสำนักนายกรัฐมนตรี ท่านศาสตราจารย์(พิเศษ) ดร.ยงยุทธ สาระสมบัติและภรรยาของท่าน ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง ดร.สุทธิพันธ์ สาระสมบัติ ซึ่งท่านเป็นผู้ร่วมก่อตั้งภาควิชาวิทยาภูมิคุ้มกัน (Immunology) ของคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล เมื่อปี 2536 ท่านได้กรุณาให้ผมมีโอกาสร่วมสนทนาด้วย และยังให้ความรู้แก่ผมอย่างมากมาย แต่ท่านก็ยังเป็นผู้ที่ถ่อมตัวมาก ท่านบอกผมว่าท่านได้วางมือไปจากวงการแพทย์มานานมากแล้ว และตามเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ๆไม่ค่อยทัน แต่ในความคิดของผม หลังจากได้ร่วมเสวนากับท่านแล้ว ท่านไม่ได้ล้าหลังเลยจริงๆ ทุกเรื่องที่การแพทย์แบบแม่นยำ(Precision Medicine) ได้ดำเนินการอยู่ในปัจจุบันนี้ ยังคงต้องใช้พื้นฐานทางการแพทย์เหมือนเดิมตลอด เพียงแต่การพัฒนาของเครื่องมือเครื่องใช้ทางการแพทย์ อาจจะพัฒนากว่าอดีตเยอะมาก อย่างไรก็ดี สิ่งที่ผมได้นำเรียนท่าน ถึงเรื่องที่ผมได้ไปประสพพบมาในประเทศไต้หวัน ท่านก็สามารถรับรู้ได้เป็นอย่างดีเยี่ยม และยังให้ความคิดเห็นได้เยอะมากๆเลยครับ

เรื่องหนึ่งที่เราได้พูดคุยกันถึงการปลูกถ่ายอวัยวะด้วยการทำสเต็มเซลล์(Stem cells) ซึ่งปัจจุบันนี้ ในหลายประเทศไม่ว่าจะเป็นประเทศสหรัฐอเมริกา หรือในยุโรป แม้แต่บางประเทศในเอเชีย ก็มีการใช้สเต็มเซลล์มารักษาโรคร้ายหลายโรค เช่นโรคมะเร็ง โรคที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่นโรคแพ้ภูมิตัวเอง (autoimmune diseases) ซึ่งผมต้องขออนุญาตพูดย้อนไปที่บทความครั้งที่ผ่านมา ผมได้พูดถึงสเต็ม เซลล์เป็นแหล่งต้นกำเนิดของ NK Cells ที่มีทั้ง Autologous NK Cells และ Allogenic NK Cell ซึ่ง Autologous NK Cells เป็น Cells ที่ได้มาจากตัวของผู้ป่วยเอง และในส่วนของ Allogeneic NK Cells เป็น Cells ที่ได้จากผู้อื่นที่นำมาบริจาค ซึ่งอาจเป็นผู้บริจาคที่มีโปรตีนหรือโมเลกุลที่อยู่บนผิวเซลล์ (Human Leukocyte Antigen : HLA) ถ้าหากเซลล์ที่คล้ายกัน (HLA-matched donor) การบำบัดด้วยสเต็มเซลล์ก็ไม่มีปัญหาอะไร แต่หากผู้บริจาคที่มี HLA ไม่ตรงกัน (HLA-mismatched donor) นี่แหละที่จะสร้างความยุ่งยากให้แก่ผู้รับบริจาคหรือผู้ป่วยที่เป็นผู้สูงวัยได้ครับ

เหตุที่เกิด HLA-mismatched donor หรือการบริจาคอวัยวะจากผู้บริจาคที่มีความแตกต่างจากผู้รับ ในการแสดงผลของโปรตีน HLA (Human Leukocyte Antigen) ซึ่งเป็นโปรตีนที่พบในเซลล์ของมนุษย์ โดยเฉพาะเซลล์ที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน เช่น เซลล์เม็ดเลือดขาว (เม็ดเลือดแดงจะมีแต่โปรตีนเท่านั้น) การที่ HLA ระหว่างผู้บริจาคและผู้รับไม่ตรงกัน (mismatch) อาจมีผลกระทบต่อการปลูกถ่ายอวัยวะ เพราะว่าเซลล์ภูมิคุ้มกันของผู้รับ อาจมองว่าอวัยวะที่ปลูกถ่ายมาจากผู้บริจาคเป็นสิ่งแปลกปลอม และอาจเริ่มโจมตีอวัยวะนั้นได้นั่นเองครับ

สิ่งที่เราต้องเข้าใจอีกอย่างคือ HLA หรือ Human Leukocyte Antigen ซึ่งคือชุดของโปรตีนที่อยู่บนพื้นผิวของเซลล์ในร่างกายมนุษย์ ที่มีบทบาทสำคัญในการรับรู้และปกป้องร่างกายจากสิ่งแปลกปลอม เช่น แบคทีเรีย ไวรัส และเซลล์มะเร็ง โดยโปรตีน HLA ช่วยให้เซลล์ภูมิคุ้มกันเช่น T-cell สามารถตรวจจับสิ่งแปลกปลอมและทำลายมันได้ ในระบบภูมิคุ้มกันของมนุษย์ มี HLA หลายประเภทที่ทำหน้าที่แตกต่างกันออกไป เช่น HLA-A, HLA-B, HLA-DR และอื่น ๆ ซึ่งแต่ละคนจะมีชุดของ HLA ที่ไม่เหมือนกัน แม้กระทั่งพี่น้องที่เกิดจากพ่อแม่คนเดียวกัน ก็อาจมีชุด HLA ที่แตกต่างกันได้บ้างเช่นกันครับ

ในกระบวนการปลูกถ่ายอวัยวะ เช่น การปลูกถ่ายไต หัวใจ หรือไขกระดูก หรือการรักษามะเร็งด้วยเทคโนโลยีใหม่ๆ การจับคู่ HLA ระหว่างผู้รับและผู้บริจาค เป็นเรื่องที่สำคัญมาก หากมีความเหมือนกันสูงระหว่าง HLA ของผู้รับและผู้บริจาค จะทำให้ระบบภูมิคุ้มกันของผู้รับรับรู้ว่าอวัยวะที่ปลูกถ่ายเป็นของตัวเอง และจะทำให้เซลล์ที่มีอยู่ก่อนกับเซลล์ที่เข้ามาใหม่ไม่โจมตีกันเอง แต่ถ้าคู่ HLA ไม่ตรงกันหรือมีความแตกต่าง (mismatch) มาก ระบบภูมิคุ้มกันของผู้รับ อาจโจมตีอวัยวะที่ปลูกถ่ายเข้ามาใหม่ได้ หรือทำให้เกิดการปฏิเสธอวัยวะนั่นเองครับ

ดังนั้นปัญหาจาก HLA-mismatch ของผู้บริจาคและผู้รับไม่ตรงกัน เป็นเรื่องที่มีอันตรายต่อผู้รับบริจาคที่เป็นผู้สูงวัยมาก ซึ่งอาจทำให้เกิดปัญหาต่าง ๆ เช่น การปฏิเสธอวัยวะ (Graft rejection) ระบบภูมิคุ้มกันของผู้รับสามารถมองว่า อวัยวะที่ปลูกถ่ายเป็นสิ่งแปลกปลอมและพยายามทำลายมัน ผลข้างเคียงจากยากดภูมิคุ้มกัน ที่แพทย์อาจจะต้องมีการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน เพื่อป้องกันการปฏิเสธอวัยวะ อาจทำให้ระบบภูมิคุ้มกันอ่อนแอลง ส่งผลให้ผู้รับมีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายขึ้น อีกทั้งยังมีผลกระทบระยะยาว การที่ระบบภูมิคุ้มกันโจมตีอวัยวะที่ปลูกถ่าย เพราะอาจทำให้เกิดปัญหาสุขภาพในระยะยาวได้ เช่น การเสื่อมสภาพของอวัยวะที่ปลูกถ่าย ถ้าถามว่า แล้วจะมีการแก้ไขได้อย่างไร? เท่าที่ผมได้พูดคุยกับนักวิจัยที่ไต้หวันมา ท่านก็เล่าว่า ปัจจุบันนี้ไม่เพียงแต่ประเทศที่การพัฒนาทางด้านการแพทย์แบบแม่นยำ ทั้งในประเทศสหรัฐอเมริกาหรือแถบเอเชียหลายๆประเทศ ก็ได้ทำการเพราะเลี้ยงยีนของมนุษย์ (Human Genes)ได้แล้ว อีกทั้งยังมีการทดลองนำมาใช้กับมนุษย์แล้วด้วยเช่นกัน หรือบางประเทศก็ใช้วิธีการตัดต่อพันธุกรรม (Next Generation Sequencing) เพื่อฉีดกลับเข้าไปในร่างกายคืนครับ

อย่างไรก็ตามการใช้ HLA-mismatched donor ในผู้สูงวัย แม้จะมีความเสี่ยงอยู่มาก แต่ก็สามารถทำได้ เพียงแต่มีความท้าทายและข้อควรพิจารณาเฉพาะ เนื่องจากผู้สูงวัยมักจะมีปัญหาสุขภาพ และสภาพภูมิคุ้มกันที่แตกต่างจากผู้ที่มีอายุน้อย โดยเฉพาะในเรื่องของระบบภูมิคุ้มกันที่อ่อนแอลง และความเสี่ยงในการติดเชื้อจากการใช้ยากดภูมิคุ้มกัน ดังนั้นการปลูกถ่ายอวัยวะในผู้สูงวัย ที่มี HLA-mismatch ต้องได้รับการพิจารณาจากทีมแพทย์อย่างละเอียด ทั้งในด้านสุขภาพทั่วไป การตอบสนองต่อการรักษา และการติดตามผลอย่างใกล้ชิดเท่านั้น จำไว้ว่า “ทุกอย่างมีดีมีเสีย เหรียญย่อมมีสองด้านเสมอ” ถ้าคิดจะทำจริงๆ ต้องไปที่โรงพยาบาลที่เชื่อถือได้เท่านั้นนะครับ