เช็คขั้นตอน เคลมประกันโควิด HI - CI - Hotel Isolation แบบไหนได้ ไม่ได้

หลังจากที่กระทรวงสาธารณสุข ประกาศเริ่มสิทธิ "UCEP Plus" สำหรับผู้ป่วยโควิด ตั้งแต่วันที่ 16 มี.ค. ที่ผ่านมา หลักเกณฑ์ของการ "เคลมประกันโควิด"  ก็มีการปรับเกณฑ์ต่างๆ

หลายคนเริ่มสับสนว่า มีกรมธรรม์โควิดอยู่ โดยเฉพาะรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) แบบ Hotel Isolation กรณีไหนเคลมประกันได้ ไม่ได้บ้าง

ล่าสุด คณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ได้ข้อยุติเรื่องการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และการค่าชดเชยรายได้ กรณีผู้ป่วยติดโควิดและเข้า Home Isolation, Hotel Isolation และ Community Isolation โดย คำสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และ 6/2565 กรณีประกันโควิดนี้ใช้สำหรับใช้สิทธิเรียกร้องตั้งแต่วันที่ 1 พ.ย.64 จนถึงวันที่ 16 พ.ค. 65

จ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบ Home Isolation Hotel Isolation และ Community Isolation 

• กรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก เพียงอย่างเดียว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้น แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก เช่น ถ้ามีประกัน OPD วงเงินรักษาครั้งละ 5,000 บาท เคลมได้ในวงเงินนี้
• กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน อย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกินวงเงิน 12,000 บาท
• กรมธรรม์ประกันภัยที่มีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก
• หากมีค่าใช้จ่ายที่เกิดกว่าวงเงินผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

ค่าชดเชยรายวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้

• กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่าชดเชยราวัน หรือ ค่าชดเชยรายได้ สำหรับผู็ป่วยโควิด ที่เข้าข่ายต้องรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ทำให้ต้องเข้ารักษาแบบ HI หรือ CI ให้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ไม่เกิน 14 วัน 
• อายุมากกว่า 60 ปี
• โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง และโรคปอดเรื้อรังอื่นๆ โรคไตเรื้อรัง
• โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
• โรคหลอดเลือดสมอง
• เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.ขึ้นไป)
• ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

หลักฐานการเคลมประกันโควิดกรณีรักษาตัวที่บ้าน ฮอสพิเทล รวมถึงเข้า HI CI

• ใบรับรองแพทย์
• ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล
• ใบเสร็จรับเงิน
• หากต้องการได้รับการอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวัน หรือค่าชดเชยรายได้ จำเป็นต้องมีเอกสารการตรวจพบโควิดแบบ RT-PCR

ประกันโควิดเจอจ่ายจบ  

ประกันโควิดเจอจ่ายจบ ที่ไม่ได้มีข้อตกลงความคุ้มครองรักษาพยาบาลกรณีผู้เอาประกันมีความจำเป็นต้องรักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก ถ้ามีหลักฐานการตรวจแบบ RT-PCR บริษัทประกันภัยต้องจ่ายจำนวนเงินตามที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์

ความหมาย HI - CI - Hotel Isolation

• Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดโควิด 
• Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด
• Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกำหนด