เคลมประกันโควิด ยังไงให้ได้เงิน กรณี HI-CI-Hotel Isolation เช็คได้ที่นี่

จากกรณีที่มีหลายท่านสอบถามเข้ามาถึง เงื่อนไข “การเคลมประกันโควิด19” ในปัจจุบัน ที่ระบบสาธารณสุขบ้านเรา สนับสนุนแนวทางการรักษาตัวเอง ทั้ง จากที่บ้าน Home Isolation (HI) การกักตัวในชุมชน Community Isolation (CI) หรือ การกักตัว/รักษาตัวที่โรงแรม Hotel Isolation ในกรณีที่ไม่มีอาการรุนแรง หรือกลุ่มผู้ป่วยสีเขียว 

ที่มีคนสงสัยและอาจจะเจอปัญหาเหมือนๆกันคือ เรื่องการเคลมประกันโควิดที่ทำกับบริษัทประกันต่างๆเอาไว้ แล้วปรากฏว่า เลือกที่จะการรักษาตัวเองทั้ง 3 รูปแบบ หรือ ทำตามที่แพทย์แนะนำในการรักษาตัวเอง ทำให้การเคลมมีปัญหา ซึ่งอาจจะไม่ได้เงินประกันก็เป็นไปได้ 

ซึ่งล่าสุดปัญหาเหล่านี้ มีคำตอบและทางออกชัดเจน เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565 ได้ข้อยุติกรณีจ่ายเคลมประกันโควิด ในการรักษาอาการป่วยแบบ HI - CI และ Hotel Isolation คือ อนุโลมจ่าย เพื่อลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด

เรื่องนี้ เปิดเผยโดย “ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย หรือ คปภ. ซึ่งเป็นหน่วยงานมีอำนาจในการควบคุม-กำกับดูแลกิจการธุรกิจประกันภัย บอกว่า ตามที่สำนักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกับ สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน อย่างต่อเนื่อง

เพื่อร่วมกันพิจารณาเกี่ยวกับการอนุโลมให้มีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ 

• การรักษาตัวเองจากที่บ้าน Home Isolation (HI) 
• การกักตัวในชุมชน Community Isolation (CI) 
• การรักษาตัวที่โรงแรม Hotel Isolation 

ซึ่งจากผลการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่ายดังกล่าว ได้ข้อยุติร่วมกันใน 2 ประเด็น โดยให้มีการอนุโลมการจ่าย ดังนี้

ประเด็นที่ 1 การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation 

• กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก
• กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
• กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยในให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

ประเด็นที่ 2 การจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation 

• จะอนุโลมการจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ เฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งมีผลตรวจโดยวิธี RT-PCR 
• และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับดังต่อไปนี้

1. อายุมากกว่า 60 ปี 
2. โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) 
3. โรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ
4. โรคไตเรื้อรัง (CKD)
5. โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด
6. โรคหลอดเลือดสมอง
7. เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้
8. ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป)
9. ตับแข็ง
10. ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และlymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

เลขาธิการ คปภ. บอกด้วยว่า สำนักงาน คปภ. จะนำหลักเกณฑ์ดังกล่าวไปออกเป็นคำสั่งนายทะเบียนเพื่อให้มีผลบังคับใช้ต่อไป โดยจะให้มีผลบังคับใช้เป็นเวลา 2 เดือน และจะติดตามพิจารณาทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นระยะ ๆ ต่อไป

 
ที่มา : สำนักงาน คปภ.