“Copayment” สะเทือนระบบสุขภาพไทย กรมธรรม์ประกันภัยลด-สิทธิ์ประโยชน์เพิ่ม

หลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเงื่อนไขแนวทางปฏิบัติประกันสุขภาพ “ร่วมจ่าย” ค่ารักษาพยาบาล หรือ Copayment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐาน (New Health Standard) ซึ่งจะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 นี้ แบ่งออกเป็น 3 กรณี

กรณีที่ 1 เจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases) การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ยกตัวอย่าง ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 2 หมื่นบาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ครั้งที่ 1 ต้องจ่าย 1 หมื่นบาท ถัดมาครั้งที่ 2 จ่าย 1.5 หมื่นบาท และครั้งที่ 3 จ่ายอีก 2 หมื่นบาท เมื่อรวมทั้ง 3 ครั้งเฉลี่ยแล้วการเคลมมากกว่า 200% ของราคาเบี้ยที่จ่าย ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

อาการเจ็บป่วยในกรณีนี้มักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว เช่น เวียนศรีษะ ปวดหัวไข้ไม่ระบุสาเหตุ ไข้หวัดใหญ่ ภูมิแพ้ กล้ามเนื้ออักเสบท้องเสีย โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน เป็นต้น

กรณีที่ 2 เจ็บป่วยโรคทั่วไป การเคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปตัวอย่างเช่น ค่าเบี้ยประกันสุขภาพ 2 หมื่นบาท ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยทั่สไป ครั้งที่ 1 ต้องจ่าย 3 หมื่นบาท ถัดมาครั้งที่ 2 จ่าย 2.5 หมื่นบาท และครั้งที่ 3 จ่ายอีก 3 หมื่นบาท เมื่อรวมทั้ง 3 ครั้งเฉลี่ยแล้วการเคลมมากกว่า 400% ของราคาเบี้ยที่จ่าย ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 30% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

และกรณีที่ 3 การเคลมหากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป ยกตัวอย่าง กรณีที่ 1 สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือการเจ็บป่วยทั่วไป (ไม่นับรวมโรคร้ายแรงและผ่าตัดใหญ่) ครั้งที่ 1 จ่าย 1 หมื่นบาท ครั้งที่ 2 จ่าย 1.5 หมื่นบาท ครั้งที่ 3 จ่าย 2 หมื่นบาท ส่วนกรณีที่ 2 ครั้งที่ 1 จ่าย 3 หมื่นบาท ครั้งที่ 2 จ่าย 2.5 หมื่นบาท ครั้งที่ 3 จ่าย 3 หมื่นบาท ผลลัพธ์จากทั้งสองกรณีจะเข้าเงื่อนไขที่ผู้เอาประกันจะต้องจ่าย Copayment 50% สำหรับค่ารักษาในปีกรรมธรรม์ถัดไป

ทั้งนี้ เงื่อนไขของ Copayment ในปีกรมธรรม์ 2568 กรณีที่ 1,2 และ 3 ในปี 2569 ต้องร่วมจ่าย Copayment 30% หรือ 50% ในปี 2570 จะเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมในปี 2569 ตามเงื่อนไขกรณีที่ 1, 2 หรือ 3 โดย Copayment จะปรับเปลี่ยนเมื่อสถานการณ์การเคลมดีขึ้นโดยบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ส่วนสัญญาประกันสุขภาพที่ลูกค้าซื้อก่อนที่จะเริ่มมีผลบังคับใช้ในเดือนมีนาคมจะไม่มีเงื่อนไข Copayment

นายกิตติกร โล่ห์สุนทร เลขานุการรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เปิดเผย “ฐานเศรษฐกิจ”ว่า เมื่อพูดถึงเรื่อง Copayment มีรูปแบบการแบ่งจ่ายค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาล ระหว่างผู้ทำประกันกับบริษัทประกัน หากมองในรูปแบบทั่วไปคือ Deductible หรือ ประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันจะต้องเป็นคนรับผิดชอบค่ารักษา ก่อนบริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาส่วนเกินตามวงเงินที่กำหนดในกรมธรรม์นั้น และบริษัทประกันจะพิจารณาเก็บเบี้ยประกันสูงหรือต่ำแล้วแต่กรณี

โดย Copayment ถูกออกแบบมาเพื่อควบคุมเบี้ยประกันไม่ให้สูงจนเกินไป ซึ่งเป็นผลดีกับคนที่เจ็บป่วยน้อยและไม่ต้องการจ่ายเบี้ยประกันแพง ส่วนผู้ที่เจ็บป่วยบ่อยครั้งที่ไม่อยากจ่ายเพิ่มมากเกินไปก็ต้องดูแลรักษาสุขภาพของตัวเองมากขึ้น

“ในตอนแรกที่มีประกาศเรื่องหลักเกณฑ์การใช้ Copayment ออกมา หลายคนก็มองว่ามีแต่ข้อเสีย ส่วนข้อดีก็มีและมีความคุ้มค่าหรือไม่อย่างไรต้องดูรายละเอียดให้ดี บริษัทประกันอาจจะไม่บอกว่าถ้าไม่ใช้ Copayment เบี้ยประกันจะสูงขึ้น”

แน่นอนว่าหลังจากนี้จะมีคนสนใจทำประกันแบบ Copayment น้อยลง เพราะปัจจุบัน 30 บาทรักษาทุกที่ของประเทศไทยเริ่มพัฒนาและดีขึ้นมาก หลายคนมองว่าบางแห่งก็อยู่ในระดับลักชัวรี่ จากคอนเซ็ปต์เดิมเป็นระบบประกันสุขภาพที่ถูกวางไว้เพื่อไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากการเจ็บป่วยโดยใช้งบประมาณจากภาครัฐ แต่ตอนนี้สิทธิขั้นพื้นฐานอาจเทียบเท่ากับสิทธิประกันสังคม หากประกันแบบ Copayment วางระบบและให้สิทธิไม่มากกว่าในระบบของภาครัฐ คนจะไม่เห็นความจำเป็นในการใช้บริการจ่ายเบี้ยประกันเพิ่ม สุดท้ายภาระของค่ารักษาพยาบาลก็จะวนกลับมาเป็นภาระของประเทศ

นายกิตติกร กล่าวว่า ข้อดีของ Copayment คือทำให้เบี้ยประกันต่ำลง หากไม่มี Copayment เบี้ยประกันจะสูงมากและกระทบต่อระบบ ส่วนข้อเสียคือ ผู้ทำประกันอาจคิดว่าไม่คุ้มเพราะเมื่อจ่ายเงินเพิ่มแบบมีเงื่อนไง ขณะที่สิทธิ์การรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานของคนไทยในปัจจุบันเริ่มครอบคลุมมากขึ้น คนอาจสนใจทำประกันน้อยลง ฉะนั้นต้องมาคิดอีกครั้งว่าการจ่ายเบี้ยประกันจะได้สิทธิมากกว่าสิทธิขั้นพื้นฐานหรือไม่ ซึ่งบริษัทประกันต้องพิจารณาให้ดีและนับสิทธิของผู้ทำประกันให้มากกว่าสิทธิขั้นพื้นฐานที่มีอยู่

ขณะที่ ศ.ดร.นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ ประธานเจ้าหน้าที่บริหาร บริษัท บางกอก เชน ฮอสปิทอล จำกัด (มหาชน) หรือ BCH กล่าวว่า ตามเงื่อนไขของประกันแบบ copayment ไม่ใช่เงื่อนไขที่บังคับทุกบริษัทประกัน แต่ขึ้นอยู่กับความสมัครใจของแต่ละบริษัท ว่าจะยื่นข้อเสนอให้ลูกค้าอย่างไรบ้าง และการทำประกันแบบ copayment คือความพึงพอใจของลูกค้าที่จะใช้บริการหรือยอมรับเงื่อนไขได้หรือไม่ ทุกอย่างขึ้นอยู่กับกำลังซื้อของลูกค้าที่จ่ายประกัน

โดยประกันตัวนี้ถูกออกแบบมาเพื่อไม่ให้ลูกค้าจ่ายเบี้ยประกันเพิ่มขึ้นในแต่ละปี ซึ่งผลตอบรับจะเป็นอย่างไรน่าจะประเมินได้หลังจาก 1 ปีนับจากวันที่จะเริ่มใช้ แน่นอนว่าส่วนนี้โรงพยาบาลเอกชนไม่ได้มีส่วนได้ส่วนเสียหรือผลกระทบมากนัก ทุกอย่างขึ้นอยู่กับกำลังซื้อของลูกค้าและเงื่อนไขของบริษัทประกันเป็นหลั

นพ.อนันตศักดิ์ อภัยรัตน์ ผู้อำนวยการใหญ่ฝ่ายการแพทย์ เครือโรงพยาบาลพญาไทและเปาโล กล่าวว่า ในมุมมองของโรงพยาบาลผู้ให้บริการผู้ป่วยต้องรอดูว่ารูปแบบของประกันแบบ Copayment จะเป็นอย่างไรและเกิดผลไปในทิศทางไหนเมื่อเริ่มใช้จริง เพราะโดยภาพรวมทั้งหมดของการใช้จ่ายเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพคงไม่ลดลง แต่การรักษาโรคหรือเมื่อมีอาการเจ็บป่วยบางครั้งก็ไม่จำเป็นต้องนอนค้างคืนโรงพยาบาล ซึ่งบริษัทประกันจะสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ ขณะที่มุมมองของผู้ป่วยจะแตกต่างกันไป และสุดท้ายจะดีหรือไม่ดีขึ้นอยู่กับมุมมองมากกว่า