รุมค้าน “ร่วมจ่าย” ประกันสุขภาพ 30-50% ชี้ไม่เป็นธรรม

สมาคมประกันชีวิตไทยออกประกาศเกณฑ์การเข้าเงื่อนไข “ร่วมจ่าย”ค่ารักษาพยาบาล หรือ Copayment สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพส่วนบุคคลแบบมาตรฐาน(New Health Standard) ที่่เริ่มมีผลบังคับตั้งแต่ มีนาคม 2568 แบ่งเป็น 3 กรณีคือ

1. การเคลมโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple disease) หรือโรคไม่รุนแรงที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป
2. การเคลมโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่) จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป 
3. การเคลมที่เข้าเงื่อนไขทั้งกรณี 1 และกรณี 2 ผู้เอาประกันจะต้อง “ร่วมจ่าย” 50% ทุกค่ารักษาในปีกรมธรรม์ถัดไป ซึ่งเกณฑ์ดังกล่าวจะเริ่มใช้ในทางปฎิบัติตั้งแต่เดือนมี.ค.2568

 ทั้งนี้สมาคมประกันชีวิตไทยกำหนดแถลงข่าว “แนวปฏิบัติประกันภัยสุขภาพ Copayment กรณีต่ออายุ ของธุรกิจประกันชีวิตในวันที่ 6 ก.พ.2568 

แหล่งข่าววงในธุรกิจประกันภัยเปิดเผย “ฐานเศรษฐกิจ”ว่า ขณะนี้ธุรกิจประกันชีวิตได้รับการต่อต้านและคัดค้านจากผู้บริโภคทั่วประเทศ ทำให้ทางบริษัทประกันอยู่ระหว่างหารือเกี่ยวกับเกณฑ์ที่เข้าเงื่อนไข Copayment ตามที่ทางสมาคมประกันชีวิตไทยได้ประกาศออกมาแล้ว ซึ่งภาคธุรกิจพยายามสื่อสารผ่านตัวแทนและลูกค้าบางส่วน เพื่อทำความเข้าใจ ไม่ให้เกิดความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน

“ตอนนี้ยังบอกไม่ได้ว่า แนวทางปฎิบัติจะเป็นอย่างไร แต่หากผู้บริโภคมีการคัดค้านยืดเยื้อในที่สุดอาจจะต้องมีการทบทวนเกณฑ์ความรับผิดชอบร่วมจ่าย เช่น บางเกณฑ์อาจจะยังไม่นำมาใช้ในทางปฎิบัติในเดือนมี.ค."

โดยในระยะสั้นต้องทำความเข้าใจให้เห็นตรงกันก่อนคือว่า คนที่ทำประกันและอนุมัติก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2568 จะไม่โดนเกณฑ์นี้เลย ส่วนคนที่ทำประกันหลังจากนั้น ก็ขึ้นกับว่า จะมีการเคลมเกินและเข้าเงื่อนไข Copayment หรือไม่ เพราะหากผู้เอาประกันภัยมีการเคลมไม่เข้าเงื่อนไข บริษัทประกันก็จะปลดล็อคให้ในรอบถัดไป

ทั้งนี้ ที่มาที่ไปของเกณฑ์ Copayment นั้น นอกจากดัชนีค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นค่อนข้างมาก ซึ่งเกิดขึ้นเป็นการทั่วไปและทั่วโลก อีกส่วนหนึ่งเกิดจากผลพวงของประกัน “เหมาจ่าย” ทำให้โรงพยาบาลและผู้เอาประกันเลือกใช้บริการทั้งโรคไม่จำเป็นและเคลมจุกจิกทำให้ยอดเคลมสูง  เช่น อาการป่วยไม่รุนแรงที่ซื้อยากินได้ แต่ผู้เอาประกันเลือกนอนโรงพยาบาล

จริงๆในทางปฎิบัติก่อนหน้าที่จะมีการกำหนดกฎเกณฑ์ใดๆ บริษัทประกันได้มีการหารือกับสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย(คปภ.) เช่นเดียวกับเกณฑ์ Copayment ดังกล่าวที่มีกำหนดจะใช้บังคับวันที่ 1 มี.ค. 2568 สำหรับผู้เอาประกันที่เข้าเงื่อนไขทั้ง 3 กรณีข้างต้น 

นายพิเชฐ เจียรมณีทวีสิน อดีตนายกสมาคมนักคณิตศาสตร์ประกันภัยแห่งประเทศไทยกล่าวกับ“ฐานเศรษฐกิจ”ถึงที่มาที่ไปของเกณฑ์ Copayment ว่า ที่ผ่านมา คนส่วนใหญ่มีพฤติกรรมการเคลมค่ารักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็น จึงต้องการควบคุมค่าใช้จ่าย ลดการเคลมเกินความจำเป็น

อีกทั้งช่วยให้ภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์อยู่ในระดับที่เหมาะสม รวมถึงสร้างความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างผู้เอาประกันและบริษัทประกัน  

“เกณฑ์ Copayment คปภ.เคยอนุญาตเมื่อปี 2565 เป็นการเปิดเงื่อนไขให้บริษัทประกัน เพียงแต่ช่วงปีที่ผ่านมา ทางสมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการประชุมหารือกันอีกรอบ ก่อนจะกดปุ่มใช้เป็นเกณฑ์ในทางปฎิบัติตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.เป็นต้นไป สำหรับกรมธรรม์ที่ออกใหม่ก็จะมีเงื่อนไข Copayment”

สำหรับเงื่อนไข Copayment นั้น ในต่างประเทศมีใช้กันทั่วไป ซึ่งในหลักการกำหนดค่าเบี้ยประกันเป็นการคิดจากค่าเฉลี่ย โดยเฉพาะเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นต่อปี 8-10% ประกันภัยจึงมีความจำเป็นเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ

ซึ่งเงื่อนไข Copayment ที่ออกมาเป็นแนวทางควบคุมความสูญเสีย (Loss) ถ้าควบคุมได้ Loss ก็จะลดลง นั่นหมายถึงบริษัทประกันสามารถจะคุมเบี้ยประกันให้ปรับลดลงได้ แต่ถ้าไม่ทำ Copayment เบี้ยประกันจะแพงขึ้นเรื่อยๆจนควบคุมไม่อยู่ 

“การมี Copayment ทำให้เบี้ยประกันอยู่ในระดับเดิม/อยู่ในระดับที่เพิ่มขึ้นไม่มาก เพราะทุกปีจะมีเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลประมาณ 8-10% ในทุกปี แต่บริษัทประกันไม่ได้ปรับขึ้นเบี้ยปีละ 8-10% ดังนั้น บริษัทก็ต้องหาวิธีควบคุมเพื่อไม่ต้องปรับขึ้นเบี้ยตามสถิติเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาล”

สำหรับเกณฑ์ Copayment ที่กำหนด “จำนวนการเคลม” และ “อัตราการเคลม เช่น โรคไม่รุนแรง จำนวนการเคลมมากกว่า 3ครั้งไม่เกิน 200% ของเบี้ยประกัน หากในทางปฎิบัติจำนวนเคลม 2 ครั้ง อัตราการเคลม 500% บริษัทก็ไม่ว่า

อีกกรณีป่วยโรคทั่วไป จำนวนการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้ง อัตราการเคลมมากกว่า 400% ของเบี้ยประกัน แต่ Loss Ratio อาจจะ 10เท่าของเบี้ย เช่น เบี้ย 10,000บาท อาจจะเคลม 100,000บาทเป็นไปได้ แต่เคลมแค่ 2ครั้ง ซึ่งจะไม่เข้าเงื่อนไข Copayment

ส่วนตัวมองว่า การทำ Copayment จะทำให้

1. ผู้เอาประกันภัย ใช้สิทธิ์การรักษาระมัดระวังมากขึ้นโดยเฉพาะในกรณีโรคทั่วไปหรือโรคเล็กน้อย
2. ทำให้ผู้เอาประกันภัย ต้องวางแผนค่าใช้จ่าย เพื่อไม่ให้เกิดภาระการเงินเกินความจำเป็น
3. หากผู้เอาประกันภัย ใช้สิทธิ์เกินเงื่อนไข Copayment ตามที่กำหนดในปีนี้ส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเองตามอัตราที่กำหนด 30 หรือ 50% ในปีถัดไป

“Copayment มีเกือบทุกประเทศที่ผู้บริโภคมีความเข้าใจหลักการประกันดี และธุรกิจประกันเติบโตดี เพราะจะมีส่วนช่วยในเรื่องจัดการความเสี่ยงของบริษัทประกันและสะท้อนกลับไปที่ค่าเฉลี่ยต้นทุนของผู้บริโภค”

ตัวอย่างเงื่อนไข Copayment ในต่างประเทศ 

ประเทศสิงคโปร์

ระบบประกันสุขภาพที่สำคัญคือ Medi Shield Life ซึ่งมีการกำหนดเงื่อนไข Copayment ที่ชัดเจนสำหรับการควบคุมค่าใช้จ่ายและการส่งเสริมความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างประชาชนและระบบประกันสุขภาพหลังจากหัก Deductible แล้ว ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่ายค่ารักษาส่วนที่เหลือในอัตรา 10-20% ของค่ารักษาพยาบาล และมีการกำหนดการร่วมจ่ายสูงสุดต่อปีที่ 3,000สิงคโปร์ดอลลาร์  

ประเทศจีน

ผู้ป่วยต้องจ่ายค่ารักษาส่วนแรก ดีลักทริเวอร์ ก่อนที่ประกันจะเริ่มครอบคลุม โดยโรงพยาบาลระดับสูง จะ Dducible สูงกว่า หลังจากนั้นผู้ป่วยต้องร่วมจ่าย หรือ Copayment โดยโรงพยาบาลระดับสูง 1 เท่ากับผู้ป่วยจ่าย 10% 20% ของค่ารักษาส่วนโรงพยาบาลระดับ 2-3 (เฉพาะทาง )ผู้ป่วยจ่าย 30% 50% และอาจสูงกว่า 50% สำหรับบริการเฉพาะทาง ระบบประกันสุขภาพมีการกำหนดวงเงินสูงสุดที่ประกันครอบคลุมในแต่ละปี หากเกินเพดานนี้ผู้ป่วยต้องรับผิดชอบเอง

สหรัฐอเมริกา 
Copayment แบบคงที่ ผู้เอาประกัน จ่ายค่า บริการตามจำนวน ที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เช่น 20 ดอลลาร์ 50 ดอลลาร์ สำหรับการพบแพทย์ทั่วไป หรือ 100 ดอลลาร์ 500 ดอลลาร์ สำหรับการเข้า รักษาฉุกเฉินในโรงพยาบาลCopayment แบบเปอร์เซ็นต์ ผู้เอาประกัน จ่ายเป็นสัดส่วน ของค่ารักษาพยาบาลเช่น 20% 30% ของค่าบริการในบางกรณี และในส่วนของDeductible จำนวนเงินที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายเองก่อนที่ประกันสุขภาพจะเริ่มคุ้มครอง

เทียบ 3 ประเทศ

ประเทศสิงคโปร์

Eductible 1,500 - 3,000 สิงคโปร์ดอลลาร์ต่อปี copayment 10% 20% เพดานค่าใช้จ่าย annual Cab 3,000 สิงคโปร์ดอลลาร์ จุดเด่น มีเพดานค่าใช้จ่าย ป้องกันภาระหนัก จุดอ่อน ค่าเบี้ยประกัน เสริมอาจสูง

ประเทศจีน
Deductible 1 ต่ำถึงสูง  (ขึ้นกับโรงพยาบาล) Copayment10% 50% เพดานค่าใช้จ่าย แตกต่างตามภูมิภาค จุดเด่นค่ารักษา พื้นฐานถูก จุดอ่อน Copayment สูง ในโรงพยาบาลเฉพาะทาง 

สหรัฐอเมริกา
 Deductible ขึ้นอยู่กับแผนประกัน Copayment 20 ดอลลาร์ 500 ดอลลาร์ หรือ 20% 30% เพดานค่าใช้จ่าย ไม่มีเพดานที่ชัดเจน จุดเด่น เลือกแผนได้หลากหลาย จุดอ่อนค่าใช้จ่ายสูงมากในบางกรณี

 

หน้า 13 หนังสือพิมพ์ฐานเศรษฐกิจฉบับที่ 4,066 วันที่ 30 มกราคม - 1 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2568