อัพเดท เกณฑ์จ่ายสินไหมทดแทนประกันโควิดที่ปรับใหม่

การแพร่ระบาดของโควิด-19 ที่ทวีความรุนแรงและขยายวงกว้างอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้ภาครัฐต้องดำเนินการเพิ่มช่องทางการนำผู้ติดเชื้อ COVID-19 เข้าสู่ระบบการดูแลในรูปแบบของการดูแลผู้ติดเชื้อที่บ้าน (Home Isolation) และการดูแลผู้ติดเชื้อด้วยระบบชุมชน (Community Isolation) เพิ่มจากเดิมที่กำหนดให้เป็นการเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น

สมาคมประกันวินาศภัยไทยได้หารือกับสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) และบริษัทสมาชิกในการพิจารณาปรับเกณฑ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทน COVID-19 ให้เหมาะสมกับรูปแบบการดูแลผู้ติดเชื้อมากยิ่งขึ้น เพื่อเพิ่มผลประโยชน์และอำนวยความสะดวกให้กับผู้เอาประกันภัย ดังต่อไปนี้

1.กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยหรือตรวจพบเชื้อ COVID-19 (แบบ เจอ จ่าย จบ)

เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยแบบเจอ จ่าย จบ ได้กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ติดเชื้อ COVID-19 ต้องแสดงหลักฐานใบรับรองแพทย์ประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน อย่างไรก็ตาม ระบบการดูแลผู้ติดเชื้อในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation ทำให้ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถขอใบรับรองแพทย์จากสถานพยาบาลได้ และอาจทำให้การดำเนินการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนไม่ได้รับความสะดวกในสถานการณ์ปัจจุบัน

สมาคมฯได้ขอความร่วมมือจากบริษัทสมาชิกอนุโลมไม่ต้องเรียกเอกสารใบรับรองแพทย์จากผู้เอาประกันภัยในช่วงเวลานี้ โดยขอให้ใช้เพียงเอกสารการตรวจพบเชื้อ COVID-19 แบบ RT-PCR ของผู้เอาประกันภัย จากหน่วยงานตรวจหาเชื้อ COVID-19 ที่มีมาตรฐานและผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เพื่อให้สามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่รับการตรวจหาเชื้อได้และผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ

2.กรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งให้ความคุ้มครองกรณีการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ  ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว จากโรค COVID-19 เป็นเหตุให้เสียชีวิต

เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองดังกล่าว กำหนดให้ผู้เอาประกันภัยต้องได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่า การเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือ ภาวะโคม่า และ/หรือ ภาวะสมองตายและระบบประสาทล้มเหลว เป็นสาเหตุให้เสียชีวิต แต่กรณีที่มีการเสียชีวิตด้วยโรค COVID-19 นอกสถานพยาบาล เช่น ที่บ้าน หรือสถานที่อื่นๆ ซึ่งไม่มีการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้เสียชีวิตอยู่ในภาวะดังกล่าวก่อนเสียชีวิต

บริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย

3.กรมธรรม์ประกันภัยซึ่งให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรค COVID-19

เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล จะให้ความคุ้มครองเฉพาะการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น บริษัทประกันวินาศภัย จึงได้ขยายความคุ้มครองถึงค่ารักษาพยาบาลระหว่างการรักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation และ Community Isolation

บริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับผู้เอาประกันภัยตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้จ่ายจริงในขอบเขตการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยนอก แต่ไม่เกินวงเงินคุ้มครองที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย

4.กรมธรรม์ประกันภัย  ที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้จากโรค COVID-19

เนื่องจากในกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ จะให้ความคุ้มครองสำหรับการรักษาตัวแบบผู้ป่วยในในสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel เท่านั้น

บริษัทประกันวินาศภัยจึงได้อนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้กับผู้เอาประกันภัยซึ่งเป็นผู้ป่วยโรค COVID-19 ที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel รองรับได้ จึงต้องเข้ารักษาตัวในรูปแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation

ทั้งนี้ บริษัทประกันวินาศภัย จะจ่ายค่าชดเชยให้เฉพาะกลุ่มผู้ป่วย COVID-19 ที่มีความเสี่ยงสูงตามประกาศของกระทรวงสาธารณสุข เช่น ผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ผู้มีภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 หรือน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม) หรือ ผู้มีโรคประจำตัวได้แก่ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง  (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD Stage 3,4) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะจ่ายค่าชดเชยให้ไม่เกิน 14 วันนับแต่วันที่ปรากฏหลักฐานการติดเชื้อ COVID-19 ซึ่งระยะเวลาดังกล่าวได้อ้างอิงตามระยะเวลาการดำเนินโรค COVID-19