ประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน รับสูงสุด 1 ล้าน มีกรณีไหนบ้าง ยื่นเรื่องกี่วัน

"ประกันสังคม" โดย สำนักงานประกันสังคม ชี้เเจงกรณี "กองทุนเงินทดแทน" ระบุว่าจะมีผลคุ้มครองลูกจ้างทันทีตั้งแต่วันแรกที่เริ่มทำงาน กรณี เจ็บ ป่วย สูญหาย แม้ว่านายจ้างจะยังไม่แจ้งขึ้นทะเบียน

ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน จะได้รับเงินทดแทน ซึ่งประกอบด้วย ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทนรายเดือน ค่าทำศพ และค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน 

ค่ารักษาพยาบาล

• ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย 1 ครั้ง จ่าย 50,000 บาท
• บาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรัง จ่ายไม่เกิน 150,000 บาท
• หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 300,000 บาท
• หากไม่เพียงพอจ่ายเพิ่มได้อีก 500,000 บาท
• หากไม่เพียงพอจ่ายรวมทั้งสิ้นไม่เกิน 1,000,000 บาท

ข้อยกเว้น

• ลูกจ้างเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล
• กรณีมีความจำเป็นหรือมีเหตุผลสมควรที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นจนสิ้นสุดการรักษาพยาบาล

ค่าทดแทนรายเดือน

• ค่าทดแทน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ไม่เกิน 14,000 บาทต่อเดือน (ค่าจ้างสูงสุด 20,000 บาท)
• แพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว ตั้งแต่วันแรก รวมไม่เกิน 1 ปี
• สูญเสียสมรรถภาพในการทำงานของร่างกายไม่เกิน 10 ปี
• ทุพพลภาพตลอดชีวิต
• ถึงแก่ความตายหรือสูญหาย 10 ปี และค่าทำศพ

ค่าทำศพ

• ตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง

ค่าฟื้นฟู

• ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์
• เป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัดไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัดไม่เกินวันละ 100 บาท โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 24,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายในการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 40,000 บาท
• ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู หน่วยละไม่เกินอัตราตามที่กระทรวงการคลังกำหนด โดยเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกิน 160,000 บาท
• ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ ให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท

ขั้นตอนการเข้ารับการรักษา

• เข้ารักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ในความตกลง นายจ้างส่งผู้ประสบอันตราย หรือ ผู้เจ็บป่วยเข้ารับการรักษา โดยไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน สถานพยาบาลจะเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเองโดยตรง

• เข้ารักษาในสถานพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในความตกลง (เอกชนและรัฐบาล) นายจ้างหรือลูกจ้างจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาก่อน แล้วนำใบเสร็จและใบรับรองแพทย์มาเบิกได้

ระยะเวลาในการยื่นเรื่อง

• นายจ้างหรือผู้รับมอบอำนาจ แจ้งตามแบบ กท.16 ยื่นเรื่องได้ที่สำนักงานประกันสังคมตามภูมิลำเนา สามารถส่งเอกสารได้โดยตรง หรือส่งทางไปรษณีย์ภายใน 15 วัน

• ลูกจ้างสามารถยื่นขอรับเงินทดแทนภายใน 180 วันหากการเจ็บป่วยเกิดขึ้นหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้างให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี

เอกสารหลักฐานที่ต้องเตรียม 

• แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)
• แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44)
• ใบรับรองแพทย์ (กท.16/1)
• การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวัน แผนที่เกิดเหตุ
• ใบเสร็จรับเงิน
• กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพใบมรณบัตร